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        <div class="wpb_text_column wpb_content_element ">
            <div class="wpb_wrapper">
                <p style="text-align: center;"><b>Formulario de nuevos clientes</b>
                </p>

            </div>
        </div>
        <div role="form" class="" id="wpcf7-f1885-p1887-o1" dir="ltr">
            <div class="screen-reader-response" style="text-align: center;"></div>
            <div class="init-selection"   style="text-align: center;"><label>Seleccione</label>
            

            <input type="submit" value="Ramaderia" style="width: 60%;"  class="selector" data-tag="type_ramadaria">
            <input type="submit" value="Veterinario independiente"  class="selector" style="width: 60%;" data-tag="type_veterinario">
            <input type="submit" value="Otros" style="width: 60%;"  class="selector" data-tag="type_otros">
                                    </div>

                <form action="https://www.gepork.es/es/alta-verification/" method="post" class="wpcf7-form" id="altaform" enctype="multipart/form-data">
                                        <div class="form-standard" style="display:none;">
                                                                        <p><label>NIF o DNI (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI"><input type="text" name="NIFDNI" value="" size="40"
                                                                                    class="" required></span> </label></p>
                                                <p><div class="text-align:center;"><label>Adjuntar DNI jpg/pdf<br><br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" style=""><input type="file" style="display: initial;" name="filedni"></span> </label></p>

                                                    <p><label>Nombre Fiscal (obligatorio)<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap nombre"><input  type="text" name="nombrefiscal" value="" size="40"
                                                                                        class="" required></span></label></p>
                                                                                <p><label>Nombre Comercial (obligatorio)<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap nombre"><input type="text" name="nombrecomercial" value="" size="40"
                                                                                        class="" required></span></label></p>
                            

                        <p><label>Persona de contacto (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap personacontacto"><input type="text" name="personacontacto"
                                                                                            value="" size="40" class=""
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                        <p><label>Teléfono de contacto (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Telefonodecontacto"><input type="text"
                                                                                                name="Telefonodecontacto"
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                        <p><label>Teléfono móvil<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Telefonodecontacto"><input type="text"
                                                                                                name="Telefonomovil"
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                                    ></span></label>
                        </p>

                        <p><label>Correo electrónico general (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Correogeneral"><input type="email" name="Correogeneral"
                                                                                        value="" size="40"
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                        </p>
                        <p><label>Dirección de facturación (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Direcciondefacturacion"><input type="text"
                                                                                                    name="Direcciondefacturacion"
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                            </label></p>
                        <p><label>Población (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Poblacion"><input type="text" name="Poblacion" value=""
                                                                                    size="40"
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                        <p><label>Código postal (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Codigopostal"><input type="text" name="Codigopostal"
                                                                                        value="" size="40"
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                        </p>

                        <p><label>Horario (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Horario"><input type="text" name="Horario" value=""
                                                                                    size="40"
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                        <p>                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Tipodeestablecimiento"><input type="hidden"
                                                                                                name="Tipodeestablecimiento"
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                        <hr>
                        <label>¿La dirección de envío es la misma que la dirección de facturación?</label><br>
                        <div style="text-align:center; padding-bottom:10px;">
                            <input type="radio" name="mismadireccion" value="Si"> Si                            <input type="radio" name="mismadireccion" value="No"> No                        </div>
                        <div class="mismadireccion" style="display:none;">    
                        <p><label>Dirección de envío de mercancías<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Direcciondeenviodemercancias"><input type="text"
                                                                                                        name="Direcciondeenviodemercancias"
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                            </label></p>

                        <p><label>Código postal<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Codigopostal"><input type="text" name="Codigopostalenvio"
                                                                                        value="" size="40"
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                        </p>
                        <p><label>Población<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Poblacion"><input type="text" name="Poblacionenvio" value=""
                                                                                    size="40"
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                        <p style="color:#e42313;">Rellenar los siguientes tres campos solo en el caso de que la dirección de envío sea distinta a la dirección de facturación.</p>
                        </div>
                        
                        <hr>

                        <p><label>Datos bancarios (IBAN) (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Datosbancarios"><input type="text" name="Datosbancarios"
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                            </label></p>
                            <p><label>Código Swift (obligatorio)<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Datosbancarios"><input type="text" name="Codigoswift"
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                            </label></p>    
                        <p><label>¿Recargo de equivalencia? (obligatorio)</label></p>
                        <div style="text-align:center; padding-bottom:10px;">
                            <input type="radio" name="recargo" value="Si"> Si                            <input type="radio" name="recargo" value="No"> No                        </div>
                        <p><label>Correo electrónico de facturación<br>
                                <span class="wpcf7-form-control-wrap Correofacturacion"><input type="text"
                                                                                            name="Correofacturacion" value=""
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                            </label></p>
                            <hr>
                        <p><label>Idioma de contacto</label></p>
                        <div style="text-align:center; padding-bottom:10px;">
                            <input type="radio" name="idioma" value="catala"> Català                            <input type="radio" name="idioma" value="español"> Español
                        </div>
                        <br>
                        
                                                <div class="type_clinica">
                        <hr>
                            <p><label>Nº registro Clínica<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap Colegiadoveterinario"><input type="text"
                                                                                                      name="Numregistroclinica"
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                                </label><span style="font-size: 12px;">Nº de RACPA (registro de actividades para el ejercicio de la clínica de pequeños animales) que atorga el colegio de veterinarios.</span></p>
                            <p><label>Nombre veterinario<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap Nombreveterinario"><input type="text"
                                                                                                      name="Nombreveterinario"
                                                                                                      value="" size="40"
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                                </label></p>
                            <p><label>Nº Colegiado veterinario<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap Colegiadoveterinario"><input type="text"
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                                </label></p>
                            <p><label>Adjuntar carné veterinario (jpg/pdf)<br><br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" style=""><input type="file" style="display: initial;" name="filevet"></span> </label></p>

                            <p><label>Adjuntar documentación botiquín veterinario (jpg/pdf)<br><br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" ><input type="file" style="display: initial;" name="filebotiquin"></span> </label></p>                 
                          
                                    

                        </div>
                        
                        <div class="type_botiga">
                        <hr>
                                                    <p><label>Adjuntar Autorización de Comercialización de medicamentos veterinarios como minorista/detallista (word/pdf)<br><br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" style=""><input type="file" style="display: initial;" name="filebotiga"></span> </label></p>

                            <label><a href="/wp-content/plugins/gepork-rgpd/img/DARP_Sollicitud.doc" download>Descargar la solicitud en formato Word</a></label><br>
                            
                        </div>
                                                <div class="type_veterinario">
                        <hr>
                            
                            <p><label>Nº Colegiado veterinario<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap Colegiadoveterinario"><input type="text"
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                            <p><label>Adjuntar carné veterinario (jpg/pdf)<br><br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" ><input type="file" style="display: initial;" name="filevet"></span> </label></p>
                                                      
                            <p><label>Adjuntar documentación botiquín veterinario (jpg/pdf)<br><br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" ><input type="file" style="display: initial;" name="filebotiquin"></span> </label></p>   

                        </div>
                                                <div class="type_ramadaria">
                            <hr>
                            <p><label>Marca oficial<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap "><input type="text"
                                                                                  name="CodiRega"
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                                </label></p>
                            <p><label>Código de Explotación (obligatorio)<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap "><input type="text"
                                                                                  name="CodiExplotacio"
                                                                                  value="" size="40"
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                                </label></p>
                               
                                <p><label>Adjuntar documentación botiquín veterinario (jpg/pdf)<br><br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" ><input type="file" style="display: initial;" name="filebotiquin"></span> </label></p>          

                                      
                        </div>

                                                <div class="type_otros">

                            <p><label>Tipo de actividad (obligatorio)<br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap "><input type="text" name="Tipodeactividad"
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                                    <p><label>Adjuntar documentación botiquín veterinario (jpg/pdf)<br><br>
                                    <span class="wpcf7-form-control-wrap NIFDNI" ><input type="file" style="display: initial;" name="filebotiquin"></span> </label></p>   

                                      
                        </div>
                          

                                                                                                

                        <hr style=" border: 1px solid;">
                                                                        <label><input type="checkbox" name="readconditions" value="1" aria-invalid="false" required><span class="wpcf7-list-item-label">He leído y acepto las condiciones contenidas en la <a href="/legal/">política de privacidad</a>  sobre el tratamiento y uso de mis datos, así como las  <a href="/condicions-generals/">condiciones de venta</a>. </span></label>
                        <label><input type="checkbox" name="iwantinfo" value="1" aria-invalid="false"><span class="wpcf7-list-item-label">Deseo recibir información periódica de Centauro Veterinaria S.A. a través de mi correo electrónico.</span></label>
                                                <p>Los datos enviados por este formulario tendrán finalidad comercial, gestión administrativa, contable y fiscal. El responsable de estos datos es Centauro Veterinaria S.A. Puedes consultar tus derechos y más información en <a href="/legal/">política de privacidad</a></p>
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                                        ></span></label></p>
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                        jQuery('.altaform').click(function(event) {

                        if (jQuery('#altaform')[0].checkValidity()) {    
                        
                            event.preventDefault();
                            var email = jQuery('#email').val();
                            grecaptcha.ready(function() {
                                grecaptcha.execute('6LdGvE0fAAAAAH-M0Wd5vQaHb0zYGkppdw_duBX0', {action: 'altaform'}).then(function(token) {
                                    jQuery('.extraform').html('<input type="hidden" name="token" value="' + token + '"><input type="hidden" name="action" value="altaform">');
                                    jQuery('#altaform').unbind('submit').submit();
                                });;
                            });
                        } else { 
                            jQuery('#altaform')[0].reportValidity();     
                    }
                    });

                    jQuery('input[name="mismadireccion"]').change(function() {
                        // Obtenemos el valor del radio seleccionado
                        var valorSeleccionado = jQuery('input[name="mismadireccion"]:checked').val();
                        if (valorSeleccionado === "No") {
                            jQuery(".mismadireccion").show();
                        } else {
                            jQuery(".mismadireccion").hide();
                        }
                    });
               
                    });
                </script>
            </div> 
    </div>
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